숨은보석 찾기 참가신청서
대
상
자
일
반
사
항
성 명
본 관
사 진
(3 × 4cm)
생 년 월 일
양력, 음력
만 세
본 적
주 소
전 화 번 호
전화 :
H.P :
형 제 관 계
남 녀 中 째
최 종 학 력
직 업
나이
종 교
□기독교 □천주교 □불교 □무교 □기타
취 미
특 기
신 장
cm
체 중
kg
혈 액 형
장
애
관
계
■장애등록 □유(장애명: 등급: 발생시기: )
□무
■장애부위(해당사항에 v표시)
□좌측마비 □우측마비 □상지마비 □하지마비
□좌상지마비/절단 □좌하지마비 □우상지마비/절단 □우하지마비/절단
□사지마비 □시각장애 □청각장애 □언어장애
□지적장애 ( 급) □정신장애 □기타 ( )
■보장구(해당사항에 v표시)
□휠체어 □목발 □클러치 □지팡이 □보청기 □의/수족 □기타 □
14-09-02